قانون تأمین اجتماعی
فصل چهارم
حوادث و بيماريها و بارداري
- ماده 54.بيمهشدگان و افراد خانواده آنها از زماني كه مشمول مقررات اين قانون قرار ميگيرنددر صورت مصدوم شدن بر اثر حوادث يا ابتلاء به بيماري ميتواننداز خدمات پزشكي استفاده نمايند. خدمات پزشكي «كه به عهدهسازمان تأمين خدمات درماني است» شامل كليه اقدامات درمانيسرپايي ـ بيمارستاني تحويل داروهاي لازم و انجام آزمايشاتتشخيص طبي ميباشد.
- ماده 55.خدمات درماني موضوع اين قانون به دو صورت انجامميگيرد.
- اولويت درمان به روش درمان مستقيم داده شود.
- ب. استفاده از روش درمان غيرمستقيم با اختيار و تشخيص وزارتبهداري و بهزيستي به موجب آئيننامهاي خواهد بود كه وزارتبهداري و بهزيستي ظرف مدت 15 روز پس از تصويب اين مادهواحده تهيه و به مرحله اجرا درخواهد آمد.
- ماده 56. به منظور توانبخشي، ترميم و تجديد فعاليت بيمهشدگانآسيبديده كه قدرت كار اوليه خود را از دست دادهاند «سازمانتأمين خدمات درماني» براي اشتغال آنها به كارهاي مناسبديگر طبق آئيننامههائي كه از طرف شوراي فني سازمان مذكورپيشنهاد و به تصويب شوراي عالي سازمان خواهد رسيد از طريقمؤسسات حرفهاي معلولين اقدام خواهد نمود.
- ماده 57در صورتيكه معالجه بيمار مستلزم انتقال او ازروستا يا از شهرستان به شهرستان ديگر باشد ترتيب نقل و انتقالطبق ضوابطي خواهد بود كه از طرف «سازمان تأمين خدمات درماني»پيشنهاد و به تصويب شوراي فني سازمان مذكور ميرسد.
- ماده 58.افراد خانواده بيمه شده كه از كمكهاي مقرر در ماده 54 اين قانون استفاده ميكنند عبارتند از:
- همسر بيمه شده.
- شوهر بيمه شده در صورتي كه معاش او توسط بيمه شده زنتأمين ميشود و سن او از شصت سال متجاوز باشد يا طبق نظركميسيون پزشكي موضوع ماده 91 اين قانون ازكارافتاده شناختهشود.
- ماده 59.بيمه شدگاني كه تحت معالجه و يا درمانهاي توانبخشيقرار ميگيرند و بنا به تشخيص «سازمان تأمين خدمات درماني»موقتاً قادر به كار نيستند به شرط عدم اشتغال به كار و عدمدريافت مزد يا حقوق استحقاق دريافت غرامت دستمزد را با رعايتشرايط زير خواهند داشت:
- بيمه شده بر اثر حوادث ناشي از كار و غير ناشي از كاريا بيماريهاي حرفهاي تحت درمان قرار گرفته باشد.
- در صورتيكه بيمه شده به سبب بيماري و طبق گواهي پزشكاحتياج به استراحت مطلق يا بستري شدن داشته باشد و در تاريخاعلام بيماري مشغول به كار بوده و يا در مرخصي استحقاقيباشد.
- ماده 60.حوادث ناشي از كار حوادثي است كه در حين انجام وظيفه و به سبب آن براي بيمهشده اتفاق ميافتد. مقصوداز حين انجاموظيفه تمام اوقاتي است كه بيمهشده در كارگاهيا مؤسسات وابسته يا ساختمانها و محوطه آن مشغول كار باشدو يا به دستور كارفرما در خارج از محوطه كارگاه عهدهدار انجاممأموريتي باشد. اوقات مراجعه به درمانگاه و يا بيمارستانو يا براي معالجات درماني و توانبخشي و اوقات رفت و برگشتبيمهشده از منزل به كارگاه جزء اوقات انجاموظيفه محسوبميگردد مشروط بر اينكه حادثه در زمان عادي رفت و برگشت به كارگاه اتفاق افتاده باشد حوادثي كه براي بيمه شده حين اقدام براي نجات ساير بيمهشدگان و مساعدت به آناناتفاق ميافتد حادثه ناشي از كار محسوب ميشود.
- ماده 61.بيماريهاي حرفهاي به موجب جدولي كه به پيشنهاد هيأت مديره به تصويب شوراي عالي سازمان خواهد رسيد تعيينميگردد مدت مسئوليت سازمان تأمين خدمات درماني نسبت بهدرمان هريك از بيماريهاي حرفهاي پس از تغيير كار بيمهشدهبه شرحي است كه در جدول مزبور قيد ميشود.
- ماده 62دت پرداخت غرامت دستمزد ايام بيماري و ميزانآن بشرح زير ميباشد:
- غرامت دستمزد از اولين روزي كه بيمهشده بر اثر حادثهيا بيماري حرفهاي و به موجب تشخيص سازمان تأمين خدماتدرماني قادر به كار نباشد پرداخت خواهد شد. در مواردي كهعدم اشتغال به كار و معالجه به سبب بيماري باشد در صورتيكه بيمار در بيمارستان بستري نشود غرامت دستمزد از روز چهارمپرداخت خواهد شد.
- پرداخت غرامت دستمزد تا زماني كه بيمهشده به تشخيصسازمان تأمين خدمات درماني قادر به كار نبوده و به موجبمقررات اين قانون از كارافتاده شناخته نشده باشد ادامهخواهد يافت.
- غرامت دستمزد بيمهشدهاي كه داراي همسر يا فرزند يا پدرو مادر تحت تكفل باشد به ميزان سه چهارم آخرين مزد يا حقوقروزانه او پرداخت ميگردد.
- غرامت دستمزد بيمهشدهاي كه همسر يا فرزند يا پدر و مادرتحت تكفل نداشته باشد معادل دو سوم آخرين مزد يا حقوق روزانهاو ميباشد مگر اينكه بيمهشده به هزينه سازمان تأمين خدماتدرماني بستري شود كه در اينصورت غرامت دستمزد معادل يكدوم آخرين مزد يا حقوق روزانه وي خواهد بود.
- هرگاه سازمان تأمين خدمات درماني بيمهشدهاي را برايمعالجه به شهرستان ديگري اعزام دارد و درمان او را بهطورسرپائي انجام دهد علاوه بر غرامت دستمزد متعلق معادل صددر صد غرامت دستمزد روزانه هم بابت هزينه هر روز اقامت اوپرداخت خواهد شد. در صورتي كه به تشخيص پزشك معالج مادامكه بيمار احتياج به همراه داشته باشد علاوه بر مخارج مسافرت معادل پنجاه درصد حقوق يا دستمزد بيمهشده نيز به همراهبيمار از طرف سازمان پرداخت خواهد شد.
- ماده 63.در مورد بيماريها يا حوادث آخرين مزد يا حقوق روزانهبيمهشده به منظور محاسبه غرامت دستمزد ايام بيماري عبارتاست از جمع كل دريافتي بيمهشده كه به مأخذ آن حق بيمهدريافت شده است در آخرين 90 روز قبل از شروع بيماري تقسيمبه روزهاي كار و در مورد بيمهشدگاني كه كارمزد دريافت ميكنندآخرين مزد عبارت است از جمع كل دريافتي بيمهشده كه بهمأخذ آن حق بيمه دريافت شده است در آخرين 90 روز قبل ازشروع بيماري تقسيم بر 90 مشروط بر اينكه غرامت دستمزد اينمبلغ از غرامت دستمزدي كه به حداقل مزد كارگر عادي تعلق ميگيرد كمتر نباشد. در صورتي كه بيمهشده دريافتكننده كارمزدظرف سه ماه مذكور مدتي از غرامت دستمزد استفاده كرده باشدمتوسط دستمزدي كه مبناي محاسبه غرامت دستمزد مذكور قرارگرفته است به منزله دستمزد روزانه ايام بيماري تلقي و در محاسبه منظور خواهد شد.
- ماده 64.در مواردي كه كارفرمايان طبق قوانين و مقررات ديگري مكلف باشند حقوق يا مزد بيمهشدگان بيمار خود را پرداختنمايند سازمان تأمين خدمات درماني فقط عهدهدار معالجه آنها طبق مقررات اين قانون خواهد بود
- تبصره.در مواردي كه كارفرمايان طبق قوانين ديگري مكلفباشند حقوق كارگران مسلول خود را پرداخت نمايند سازمان فقطعهدهدار معالجه آنها طبق مقررات اين قانون خواهد بود.
- ماده 65.در صورت وقوع حادثه ناشي از كار كارفرما مكلف است اقدامات لازم اوليه را براي جلوگيري از تشديد وضع حادثهديدهبه عمل آورده و مراتب را ظرف سه روز اداري كتباً به اطلاعسازمان برساند. در صورتي كه كارفرما بابت اقدامات اوليهمذكور متحمل هزينهاي شده باشد سازمان تأمين خدمات درمانيهزينههاي مربوطه را خواهد پرداخت.
- ماده 66. در صورتي كه ثابت شود وقوع حادثه مستقيماً ناشياز عدم رعايت مقررات حفاظت فني و بروز بيماري ناشي از عدمرعايت مقررات بهداشتي و احتياط لازم از طرف كارفرما يا نمايندگاناو بوده سازمان تأمين خدماتي درماني و سازمان هزينههايمربوط به معالجه و غرامات و مستمريها و غيره را پرداخته و طبق ماده 50 اين قانون از كارفرما مطالبه و وصول خواهدنمود.
- تبصره. مقصر ميتواند با پرداخت معادل ده سال مستمري موضوعاين ماده به سازمان از اين بابت بريالذمه شود.
- تبصرههر گاه بيمهشده مشمول مقررات مربوط به بيمه شخص ثالث باشد در صورت وقوع حادثه سازمان و سازمان تأمينخدمات درماني و يا شخصاً كمكهاي مقرر در اين قانون را نسبت به بيمهشده انجام خواهند داد و شركتهاي بيمه موظفند خسارات وارده به سازمانها را در حدود تعهدات خود نسبت به شخص ثالث بپردازند.
- ماده 67بيمهشده زن يا همسر بيمهشده مرد در صورتي كهظرف يكسال قبل از زايمان سابقه پرداخت حق بيمه شصت روزرا داشته باشد ميتواند بشرط عدم اشتغال به كار از كمك باردارياستفاده نمايد. كمك بارداري دو سوم آخرين مزد يا حقوق بيمهشده طبق ماده 63 ميباشد كه حداكثر براي مدت دوازده هفتهجمعاً قبل و بعد از زايمان بدون كسر سه روز اول پرداخت خواهدشد.
- ماده 68.بيمهشده زن يا همسر بيمهشده مرد در صورتي كهدر طول مدت يكسال قبل از وضع حمل حق بيمه شصت روز راپرداخته باشد از كمكها و معاينههاي طبي و معالجات قبل اززايمان و حين زايمان و بعد از وضع حمل استفاده خواهد كرد.سازمان تأمين خدمات درماني بنا به درخواست بيمهشده ميتواندبه جاي كمكهاي مذكور مبلغي وجه نقد به بيمهشده پرداختنمايد، مبلغ مزبور در آئيننامهاي كه از طرف هيأت مديرهتأمين خدمات درماني تهيه و به تصويب شوراي عالي سازمانميرسد تعيين خواهد شد.
- ماده 69.در صورتي كه بيمهشده زن و يا همسر بيمهشده مرد به بيماريهايي مبتلا شود كه شير دادن براي طفل او زيانآورباشد يا پس از زايمان فوت شود شير مورد نياز تا 18 ماهگي تحويلخواهد شد.